خونگيري از شريان راديال براي بررسي گازهاي خون شرياني (ABG) اقدامي شايع براي بزرگسالان به شمار مي‌آيد و يکي از مهارت‌هاي اساسي است که تمام فراگيران پزشکي بايد آن را کسب کنند...

انديکاسيون‌ها

خونگيري از شريان راديال، روش ارجح براي اخذ نمونه خون شرياني جهت ABG به شمار مي‌رود. انديکاسيون اصلي ABG نياز به دانستن مقادير فشارهاي نسبي اکسيژن و دي‌اکسيد کربن و pH شرياني است. اين اطلاعات براي ارزيابي بيماران دچار ديسترس تنفسي حاد شديد ضروري هستند. اندازه‌گيري pH شرياني و فشار نسبي دي‌اکسيدکربن و اکسيژن، اطلاعات دقيقي در مورد وضعيت تعادل اسيد- باز و تبادل گاز به دست مي‌دهد. ديگر انديکاسيون نمونه‌گيري از گازهاي خون شرياني، نياز براي انجام CO- اکسي‌متري به منظور ارزيابي مت‌هموگلوبينمي و کربوکسي‌هموگلوبينمي است.

کنتراانديکاسيون‌ها

در صورت وجود نقص شناخته‌شده در گردش خون جانبي (کولترال) به ديستال اندام فوقاني، خونگيري از شريان راديال کنتراانديکه است. براي ارزيابي کفايت خونرساني جانبي شريان راديال توسط شريان اولنار مي‌توان آزمون اصلاح‌شده آلن را انجام داد . براي انجام اين آزمون، هر دو شريان اولنار و راديال را ببنديد. از بيمار بخواهيد دستش را مشت کند تا خون از دست تخليه شود؛ اين کار بايد به مدت حدود 30 ثانيه انجام پذيرد. سپس از بيمار بخواهيد که مشتش را باز کند، کف دست بيمار بايد سفيد يا رنگ‌پريده به نظر برسد. اکنون فشار را تنها از روي شريان اولنار برداريد. بازگشت رنگ طبيعي در عرض 10 ثانيه نشانگر کفايت خونرساني جانبي است.

در اين مورد که آزمون آلن بتواند به طور دقيق خطر عوارض ايسکميک نادر را پيش‌بيني کند، توافق نظر وجود ندارد. بر اساس شواهد موجود، استفاده از آن را نه مي‌توان رد و نه مي‌توان تاييد کرد. روش‌هاي جايگزين براي سنجش جريان خون جانبي ساعد عبارتند از بررسي‌هاي جريان به وسيله داپلر رنگي، پلتيسموگرافي و MRI. از اين روش‌ها بيشتر به منظور ارزيابي شريان راديال براي اقدامات تهاجمي‌تر مثل برداشتن شريان براي باي‌پس کرونر استفاده مي‌شود.

در بيماران دچار عفونت پوست روي محل نبايد اقدام به خونگيري از شريان راديال نمود. به خاطر افزايش خطر خونريزي و تشکيل هماتوم، در بيماراني که داروهاي ضدانعقاد مصرف مي‌کنند يا دچار اختلالات انعقادي هستند، بايد تنها در صورتي از اين روش استفاده نمود که انجامش مطلقا ضروري باشد.

آمادگي

کيت‌هاي استاندارد براي نمونه‌گيري از گازهاي خوني شرياني به راحتي در دسترس قرار دارند و بايد حاوي يک سرنگ، يک سرسوزن کوچک شماره 25-23 (با يک استاپر پلاستيکي براي جدا کردن سرسوزن از سرنگ، يا متصل به يک درپوش ايمن) و يک درپوش سرنگ حاوي هپارين ليتيم خشک يا هپارين سديم باشند. غلظت هپارين بسته به کارخانه سازنده کيت فرق مي‌کند. معمولا سواب‌هاي الکلي، گاز، نوار چسب، دستکش غيراستريل و گان غيراستريل نيز لازم هستند. براي بي‌حسي موضعي مي‌توان از محلول ليدوکايين 1بدون اپي‌نفرين استفاده نمود. ليدوکايين را مي‌توان در يک سرنگ 5 سي‌سي کشيد و با يک سوزن کوچک شماره 25 تزريق نمود. براي موقعيت‌دهي به مچ‌ دست، استفاده از يک پارچه لوله‌شده مفيد است. ممکن است از نظر آزمايشگاه وجود يک کيسه يخ براي انتقال نمونه خون شرياني لازم باشد.

گرفتن ABG غالبا در شرايط اورژانس انجام مي‌گيرد و ممکن است اخذ رضايت از بيمار يا نزديک‌ترين خويشاوند وي مقدور نباشد. در صورت امکان، بايد اين اقدام براي بيمار توضيح داده شود و از وي رضايت اخذ شود.

يافتن علايم مشخصه

پيش از معاينه بيمار، دست‌هاي خود را مطابق استانداردهاي بهداشتي مناسب بشوييد. مچ دست بيمار را باز (extend) کنيد تا شريان راديال در موقعيت سطحي‌تري قرار گيرد. ابتدا زايده استيلوييد راديوس را لمس کنيد. سپس تاندون فلکسور کارپي رادياليس را که مديال به زايده استيلوييد راديوس قرار دارد، لمس نماييد. شريان راديال بين زايده استيلوييد راديوس و تاندون فلکسور کارپي رادياليس قرار دارد

در برخي از بيماران، مثلا در صورتي که وازواسپاسم يا ادم روي شريان وجود داشته باشد، ممکن است لمس شريان دشوار باشد. در اين شرايط مي‌توان از يک دستگاه سونوگرافي داپلر پرتابل براي شناسايي محل شريان راديال استفاده نمود.

انجام کار

مچ دست بيمار بايد در موقعيت خوابيده به پشت (supine) باز شود تا شريان راديال در موقعيت سطحي‌تري قرار گيرد. مي‌توان يک پارچه لوله‌شده را زير مچ دست قرار داد تا اين موقعيت حفظ شود. پس از موقعيت‌دهي به مچ دست، دستکش و گاز غيراستريل بپوشيد. کيت نمونه‌گيري را باز کنيد و تمام اجزا را براي استفاده آماده نماييد. محل را با يک سواب الکلي تميز کنيد. نبض راديال را لمس و نقطه حداکثر ضربان را تعيين نماييد يا اين که براي شناسايي محل شريان راديال از دستگاه سونوگرافي داپلر استفاده کنيد.

با استفاده از سرنگ 5 سي‌سي و سرسوزن کوچک، سرنگ را با ليدوکايين 1 پر کنيد. در اين زمان که سوزن را زير پوست قرار مي‌دهيد، پيستون سرنگ را بکشيد تا مطمئن شويد که رگي را سوراخ نکرده‌ايد. مقدار کمي ماده بي‌حسي را اطراف شريان تزريق نماييد و 60-30 ثانيه صبر کنيد تا ليدوکايين اثر کند. با انگشتان اشاره و مياني دست غيرغالب خود، محل حداکثر ضربان را مجددا مشخص نماييد.

سرنگ ABG را با دست غالب خود نگه داشته، سرسوزن را دور از دست بيمار و به سمت بازوي وي بگيريد. در نقطه‌اي درست زير انگشتان اشاره و مياني دست غيرغالب خود، پوست را با زاويه 45-30 درجه سوراخ کنيد. سرسوزن را آهسته به پيش برانيد تا سرنگ به راحتي و به صورت غيرفعال با خون قرمز روشن ضربان‌دار پر شود . مطلوب آن است که 2-1 سي‌سي خون بگيريد. اگر خوني به دست نيامد، پيستون را عقب نکشيد؛ بلکه سرسوزن را آهسته درآوريد تا درست زير پوست قرار گيرد و دوباره اقدام کنيد.

پس از جمع‌آوري نمونه خون، سرنگ را درآوريد و به مدت حدود 5 دقيقه با گاز استريل محل را فشار دهيد. در همين حال حباب‌هاي هوا را از سرنگ خارج کنيد. سرسوزن را با درپوش متصل ايمن بپوشانيد و سوزن را از سرنگ درآوريد يا اين که براي جدا کردن سوزن از سرنگ، از استاپر پلاستيکي استفاده کنيد. درپوش حاوي هپارين را وصل نماييد و در حالي که درپوش را در محل نگه داشته‌ايد، سوپاپ سرنگ را فشار دهيد تا اطمينان حاصل شود که خون با هپارين برخورد مي‌کند. اين امر مانع از لخته شدن خون خواهد گشت. اطمينان حاصل کنيد که نام بيمار و نام بخش روي سرنگ نوشته شود. اگر لازم باشد که نمونه به آزمايشگاه منتقل شود، سرنگ را در کيسه يخ قرار دهيد.

پس ‌از اعمال فشار به محل سوراخ‌شدگي به مدت 5 دقيقه، گاز را با نوار چسب ثابت کنيد. تمام اجسام نوک تيز را در ظروف مخصوص بيندازيد.

عوارض

شايع‌ترين مشکلات فني که در خونگيري از شريان راديال براي ABG رخ مي‌دهند، عبارتند از به دست نياوردن نمونه خون به خاطر وازواسپاسم و گرفتن خون وريدي به جاي ‌شرياني. در صورت شک به وازواسپاسم، کار را متوقف کرده، روي مچ دست ديگر امتحان کنيد. اگر نمونه خون بدون ضربان و تيره باشد و به آهستگي جريان يابد، احتمالا وريدي است. البته بايد توجه کرد که خون شديدا بدون اکسيژن در بيمار دچار هيپوکسمي نيز مي‌تواند تيره به نظر برسد؛ هرچند شرياني باشد.

عوارض عروقي خطرناک مثل آنوريسم شريان راديال، ايسکمي دست و هماتوم مسبب سندرم کمپارتمان، نادر هستند ولي در گزارش‌هاي موردي ذکر شده‌اند.

خلاصه

بررسي ABG اطلاعات مفيدي در مورد پاتولوژي‌هاي تنفسي و متابوليک به دست مي‌دهد. فشار نسبي دي‌اکسيد کربن، غلظت بي‌کربنات و مقادير pH نشانگر وجود يا عدم وجود اسيدوز يا آلکالوز تنفسي و متابوليک اوليه يا مختلط است. فشار نسبي اکسيژن اختلالات مربوط به محتواي اکسيژن خون و وجود يا فقدان هيپوکسمي را نشان خواهد داد. انجام مناسب خونگيري از شريان راديال براي بررسي گازهاي خون شرياني، مهارتي است که فراگيران پزشکي به راحتي در آن خبره مي‌شوند. رويکرد مفصل‌تر به تشخيص اختلالات اسيد و باز و نارسايي تنفسي هيپوکسميک، هرچند ضروري است، در مجال اين مقاله نمي‌گنجد.

منبع:

Dev SP, et al. Arterial puncture for blood gas analysis. New England Journal of Medicine February 3, 2011; 364: e7.